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COMMUNITY HEALTH GROUP (CHG)
FORMULARIO DE QUEJAS Y APELACIONES - MEDI-CAL
 
INFORMACION SOBRE EL PARTICIPANTE
¿Cuál es su nombre?
Número de membresía
¿Quién recibió o solicitó los servicios?
Número de membresía
Dirección

Ciudad

Estado   Zona postal   Número de teléfono
 

¿Quién era el médico de atención primaria al momento en que usted o el miembro de su familia recibió o solicitó los servicios?

INFORMACION / MOTIVO DE QUEJA O APELACION
Fecha en que se presentó el formulario:
¿Implica este asunto una amenaza seria e inminente a su salud, dolor severo o la posible pérdida de la vida, de una extremidad, o una seria disfunción del cuerpo?

¿Cuál es el motivo de la queja o apelación? (Marque todos los que correspondan o explique sus motivos en donde dice “Otros”)
Asuntos relacionados con la disponibilidad de los  servicios (no pudo obtener la atención médica   que necesitaba). No está satisfecho(a) con la resolución a una queja.
Asuntos relacionados con el acceso a los servicios de atención (tiempo de espera en el consultorio, etc.). El servicio o la autorización para el servicio le fue negado.
No está satisfecho(a) con el proveedor (el proveedor o el personal del consultorio no fueron de su agrado.) Otros:

Por favor, describa brevemente la situación que desea que CHG revise.

Por favor, marque aquí si desea que un asesor de participantes de CHG le ayude con su apelación.

1.En dónde recibió o de quién solicitó los servicios?
 
2.¿Cuándo recibió o solicitó los servicios? ( mes/dia/año )
3.¿Alguna otra información que debamos saber sobre su queja o apelación?
 
 
Esta información es, hasta donde tengo conocimiento, verdadera.

 

                                                          
El Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC por sus siglas en inglés) es responsable de regular los planes de servicios de asistencia médica. Si usted tiene una queja formal en contra de su plan de salud, debe llamar primero a su plan de salud al (800) 224-7766 y utilizar su proceso de quejas formales antes de contactar al Departamento. El utilizar estos procesos de quejas formales no le impide usar cualquier otro remedio o derecho legal posible que pueda estar a su disposición. Si usted necesita ayuda en relación con un conflicto que no haya sido resuelto satisfactoriamente por su plan de salud, o con una queja formal que tenga más de 30 días sin haberse resuelto, puede llamar al Departamento para solicitar ayuda. Usted también puede ser elegible para solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR, por sus siglas en inglés). Si resulta elegible para una Revisión Médica Independiente (IMR), el proceso de IMR le proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por el plan de salud con relación a la necesidad médica de los servicios o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura por tratamientos de naturaleza experimental o de investigación y conflicto por pagos de servicios médicos urgentes o de emergencia. El Departamento cuenta con un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) y con una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemas del habla o de audición. La página de Internet del departamento, www.dmhc.ca.gov cuenta con formularios para quejas e instrucciones en línea.
 
Si no está satisfecho(a) con una decisión de “necesidad médica” de CHG, usted puede solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR) al Departamento de Atención Médica Administrada de California. Si le enviamos este formulario y en ese momento era evidente para CHG que usted era potencialmente elegible para una IMR, entonces encontrará incluido un formulario de solicitud de IMR. En ese caso, si usted elige solicitar la Revisión Médica Independiente, por favor complete el formulario adjunto y envíelo al Departamento de Atención Médica Administrada en el sobre que también se incluye. Si no se encontrara un formulario de solicitud de IMR adjunto a este formulario y usted piensa que es elegible para una IMR, por favor comuníquese con nosotros inmediatamente y le proporcionaremos un formulario de solicitud. También puede obtener un formulario de solicitud de IMR en la página de Internet del Departamento de Atención Médica Administrada: www.dmhc.ca.gov. Si no está seguro(a) de ser elegible o no para una IMR, o si desea obtener mayor información, por favor llame al Departamento de Servicios a Participantes de CHG al 1-800-224-7766.
 
Las decisiones que son elegibles para una Revisión Médica Independiente son aquéllas en las que CHG o un contratista de CHG decidió que la solicitud para atención médica o servicios no era médicamente necesaria. Las solicitudes para otras prestaciones además de las incluidas en su paquete de prestaciones no son elegibles para una IMR.
 
Las Revisiones Médicas Independientes son llevadas a cabo por una organización de revisión independiente (IRO). Una IRO no está conectada de ninguna manera con CHG, y está bajo contrato con el Departamento de Atención Médica Administrada. CHG debe acatar la decisión de IRO y seguir sus instrucciones, como lo requiere el Departamento de Atención Médica Administrada. Usted no es responsable por los gastos derivados de una IMR.
 
Para ser elegible para una Revisión Médica Independiente, usted debe solicitarla dentro del lapso de 180 días (seis meses) a partir de la fecha en la que fue notificada la decisión de negar, retrasar o modificar la autorización o pago por el servicio de atención médica. Si usted no solicita la IMR dentro de ese límite de tiempo, no podrá ser revisada por la IRO a menos que el Departamento de Atención Médica Administrada lo requiera de otra manera.

Como participante de Medi-Cal usted también puede llamar al Ombudsman (defensor del pueblo) de la Atención Administrada de Medi-Cal del Departamento de Servicios de Salud de California al 1-888-452-8609 o solicitar una audiencia imparcial por el Departamento de Servicios Sociales del estado llamando al 1-800-952-5253. Usted puede solicitar una audiencia imparcial sin necesidad de tener que pasar primero por el proceso de apelación, o puede solicitar una audiencia imparcial en cualquier momento durante el proceso de apelación.