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Formulario de Apelación

Community Health Group

Si no está de acuerdo con la decisión Community Health Group de negar su servicio médico, puede solicitar una apelación. Usted debe solicitar una apelación dentro de un periodo 65 días a partir de la fecha de la denegación o aviso de acción (NOA) que le fue enviado. Usted puede llamar a Community Health Group para presentar una apelación verbalmente.

Formulario de apelación

* Información requerida




INFORMACION / MOTIVO DE APELACION





Acuerdo de firma electrónica: Al ingresar su nombre en la caja de texto correspondiente a la firma electrónica, está de acuerdo que su firma electrónica constituye una firma legal. Al seleccionar “Enviar formulario” usted testifica que ha completado el formulario de queja y que la información es verdadera según su conocimiento.



El Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC por sus siglas en inglés) es responsable de regular los planes de servicios de asistencia médica. Si usted tiene una queja formal en contra de su plan de salud, debe llamar primero a su plan de salud al (1-800-224-7766) y utilizar su proceso de quejas formales antes de contactar al Departamento. El utilizar estos procesos de quejas formales no le impide usar cualquier otro remedio o derecho legal posible que pueda estar a su disposición. Si usted necesita ayuda en relación con un conflicto que no haya sido resuelto satisfactoriamente por su plan de salud, o con una queja formal que tenga más de 30 días sin haberse resuelto, puede llamar al Departamento para solicitar ayuda. Usted también puede ser elegible para solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR, por sus siglas en inglés). Si resulta elegible para una Revisión Médica Independiente (IMR), el proceso de IMR le proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por el plan de salud con relación a la necesidad médica de los servicios o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura por tratamientos de naturaleza experimental o de investigación y conflicto por pagos de servicios médicos urgentes o de emergencia. El Departamento cuenta con un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y con una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemas del habla o de audición. La página de Internet del departamento, www.dmhc.ca.gov línea.

Si no está satisfecho(a) con una decisión de “necesidad médica” de CHG, usted puede solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR) al Departamento de Atención Médica Administrada de California. Si cree que es elegible para un IMR, comuníquese con nosotros de inmediato y le proporcionaremos un Formulario de solicitud de IMR. También puede obtener un formulario de solicitud de IMR en el sitio web del Departamento de Atención Médica Administrada: www.dmhc.ca.gov. Si no está seguro(a) de ser elegible o no para una IMR, o si desea obtener mayor información, por favor llame al Departamento de Servicios a Participantes de CHG al 1-800-224-7766.

Las decisiones que son elegibles para una Revisión Médica Independiente son aquéllas en las que CHG o un contratista de CHG decidió que la solicitud para atención médica o servicios no era médicamente necesaria. Las solicitudes de beneficios más allá de las incluidas en el paquete de beneficios pueden ser elegibles para una IMR si cree que la decisión fue denegada sobre la base de que no era médicamente necesaria.

Las Revisiones Médicas Independientes son llevadas a cabo por una organización de revisión independiente (IRO). Una IRO no está conectada de ninguna manera con CHG, y está bajo contrato con el Departamento de Atención Médica Administrada. CHG debe acatar la decisión de IRO y seguir sus instrucciones, como lo requiere el Departamento de Atención Médica Administrada. Usted no es responsable por los gastos derivados de una IMR.

Para ser elegible para una Revisión Médica Independiente, usted debe solicitarla dentro del lapso de 180 días (seis meses) a partir de la fecha en la que fue notificada la decisión de negar, retrasar o modificar la autorización o pago por el servicio de atención médica. Si usted no solicita la IMR dentro de ese límite de tiempo, no podrá ser revisada por la IRO a menos que el Departamento de Atención Médica Administrada lo requiera de otra manera.

Como participante de Medi-Cal usted también puede llamar al Ombudsman (defensor del pueblo) de la Atención Administrada de Medi-Cal del Departamento de Servicios de Salud de California al 1-888-452-8609 o solicitar una audiencia imparcial por el Departamento de Servicios Sociales del estado llamando al 1-800-952-5253. Usted puede solicitar una audiencia imparcial sin necesidad de tener que pasar primero por el proceso de apelación, o puede solicitar una audiencia imparcial en cualquier momento durante el proceso de apelación.




English
ATTENTION: If you need help in your language call Medi-Cal: 1-800-224-7766, CommuniCare Advantage: 1-800-224-7766 (TTY:1-855-266-4584). Aids and services for people with disabilities, like documents in braille and large print, are also available. Call Medi-Cal: 1-800-224-7766, CommuniCare Advantage: 1-800-224-7766 (TTY:1-855-266-4584). These services are free of charge.

Español (Spanish)
ATENCIÓN: si necesita ayuda en su idioma, llame al Medi-Cal: 1-800-224-7766, CommuniCare Advantage: 1-800-224-7766 (TTY:1-855-266-4584). También ofrecemos asistencia y servicios para personas con discapacidades, como documentos en braille y con letras grandes. Llame al Medi-Cal: 1-800-224-7766, CommuniCare Advantage: 1-800-224-7766 (TTY:1-855-266-4584). Estos servicios son gratuitos.

Tiếng Việt (Vietnamese)
CHÚ Ý: Nếu quý vị cần trợ giúp bằng ngôn ngữ của mình, vui lòng gọi số Medi-Cal: 1-800-224-7766, CommuniCare Advantage: 1-800-224-7766 (TTY:1-855-266-4584). Chúng tôi cũng hỗ trợ và cung cấp các dịch vụ dành cho người khuyết tật, như tài liệu bằng chữ nổi Braille và chữ khổ lớn (chữ hoa). Vui lòng gọi số Medi-Cal: 1-800-224-7766, CommuniCare Advantage: 1-800-224-7766 (TTY:1-855-266-4584). Các dịch vụ này đều miễn phí.

Tagalog (Tagalog - Filipino)
ATENSIYON: Kung kailangan mo ng tulong sa iyong wika, tumawag sa Medi-Cal: 1-800-224-7766, CommuniCare Advantage: 1-800-224-7766 (TTY:1-855-266-4584). Mayroon ding mga tulong at serbisyo para sa mga taong may kapansanan,tulad ng mga dokumento sa braille at malaking print. Tumawag sa Medi-Cal: 1-800-224-7766, CommuniCare Advantage: 1-800-224-7766 (TTY:1-855-266-4584). Libre ang mga serbisyong ito.

简体中文 (Chinese)
请注意：如果您需要以您的母语提供帮助，请致电 Medi-Cal: 1-800-224-7766, CommuniCare Advantage: 1-800-224-7766 (TTY:1-855-266-4584)。另外还提供针对残疾人士的帮助和服务，例如盲文和需要较大字体阅读，也是方便取用的。请致电Medi-Cal: 1-800-224-7766, CommuniCare Advantage: 1-800-224-7766 (TTY:1-855-266-4584)。这些服务都是免费的。

العربیة (Arabic)
تنبيه: إذا كنت بحاجة إلى المساعدة بلغتك، اتصل بـ Medi-Cal: ‎1-800-224-7766 ، أو بـ CommuniCare Advantage: ‎1-800-224-7766‏ (الهاتف النصي: ‎1-855-266-4584). تتوفر أيضًا مساعدات وخدمات للأشخاص ذوي الإعاقات، مثل المستندات بطريقة برايل والطباعة الكبيرة. اتصل بـ Medi-Cal: ‎1-800-224-7766، أو بـ CommuniCare Advantage: ‎1-800-224-7766‏ (الهاتف النصي: ‎1-855-266-4584). هذه الخدمات مجانية.

فارسی (Farsi)
توجه: اگر به کمک به زبان خود نیاز دارید، با Medi-Cal: ‎1-800-224-7766 یا CommuniCare Advantage: ‎1-800-224-7766‏ (TTY: ‎1-855-266-4584) تماس بگیرید. کمک‌ها و خدمات برای افراد دارای ناتوانی، مانند اسناد بریل و چاپ درشت نیز در دسترس هستند. با Medi-Cal: ‎1-800-224-7766 یا CommuniCare Advantage: ‎1-800-224-7766‏ (TTY: ‎1-855-266-4584) تماس بگیرید. این خدمات رایگان هستند.
Русский (Russian)
ВНИМАНИЕ! Если вам нужна помощь на вашем родном языке, звоните по номеру Medi-Cal: 1-800-224-7766, CommuniCare Advantage: 1-800-224-7766 (TTY:1-855-266-4584). Также предоставляются средства и услуги для людей с ограниченными возможностями, например документы крупным шрифтом или шрифтом Брайля. Звоните по номеру Medi-Cal: 1-800-224-7766, CommuniCare Advantage: 1-800-224-7766 (TTY:1-855-266-4584). Такие услуги предоставляются бесплатно.
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